45岁的赵女士，是一名国企员工，平时乐观开朗，乐于助人，作息规律，却在洗澡时意外发现甲状腺有肿块。经过数月的观察，好像还在长大，她决定前往医院进行进一步检查。
甲状腺功能检测显示抗甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化酶抗体略高于正常值，而降钙素水平则在正常范围内。
超声检查发现甲状腺双侧叶存在不规则结节，左侧结节提示高度可疑恶性，右侧结节可疑恶性，其余结节为低度可疑恶性。此外，还发现甲状腺弥漫性回声改变，左侧颈部存在多发异常淋巴结，提示可能有淋巴转移。
图1. 超声检查影像
细针穿刺活检结果显示甲状腺左侧中下部和左颈部淋巴结存在癌细胞，初步诊断为甲状腺乳头状癌，但其恶性程度及亚型不明确。面对这一复杂的临床情况，如何制定合适的治疗方案成为关键问题。
术前左颈部Ⅲ区淋巴结穿刺液基涂片
术前甲状腺左叶中下部穿刺液基涂片
图2.细针穿刺活检涂片
甲状腺癌的临床背景
甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌中最常见的类型，占所有甲状腺癌的84%以上。其中70%～90%PTC患者属于低风险组，具有良好的预后。目前临床实践中存在过度治疗的情况，许多低危PTC患者被建议接受不必要的手术治疗。术后，患者还需接受一系列后续随访检查，并终身服用优甲乐，这不仅增加了患者的生理和心理负担，还消耗了大量的医疗资源和医保资金。
与之形成鲜明对比的是，国外部分国家对甲状腺癌的治疗理念相对保守，在没有明显症状或病情恶化的情况下，不轻易进行过度干预。例如美国，对于直径小于1.5厘米且无淋巴结转移的甲状腺癌，通常不建议手术。
但是，并不是所有的PTC都是低风险的，有一小部分患者属于高风险，表现出更高的恶性程度和转移潜力，比如PTC弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌（DSV-PTC）就是侵袭性亚型，约占PTC的0.7%-6.6%。DSV-PTC的细胞学特征与传统PTC有所不同，但与桥本甲状腺炎相似，进一步增加了诊断的难度。在临床实践中，准确区分低风险和高风险甲状腺乳头状癌患者对于制定精准治疗方案至关重要。
传统诊断方法的介绍
细针穿刺细胞学检查是甲状腺结节诊断的金标准，对于超声检查提示可疑恶性的结节，穿刺活检可以通过细胞学分析明确诊断。虽然对PTC诊断的阳性预测值较高，但对DSV-PTC的诊断却面临一定的挑战。由于DSV-PTC的癌细胞常呈多灶、散在分布，部分肿瘤体积较小，细针穿刺活检可能会有假阴性结果，并且仅凭细胞学的诊断难以鉴别出高侵袭性亚型。
综上所述，DSV-PTC亚型在术前难以根据临床症状和体征、实验室检查、超声诊断及细针穿刺活检等方法正确评估其风险分层，临床医生在选择手术方案时往往会选择传统的治疗方案，难以制定个体化治疗方案，可能导致肿瘤切除及淋巴结清扫不全面，影响患者的治疗效果和预后。
图3. 循环肿瘤细胞技术
为了解决这一难题，研究人员采用了TUMORFISHER® CTC检测技术。该技术作为一种液体活检技术，通过检测外周血中的循环肿瘤细胞（CTC），为甲状腺癌的术前诊断和风险评估提供了新的思路。在术前采集患者外周血4 mL，使用TUMORFISHER®检测试剂盒进行检测。该试剂盒利用EpCAM多肽纳米磁珠富集CTC，通过荧光显微镜对细胞进行扫描，当细胞的表型特征表现为EpCAM+、CK+、CD45-和DAPI+，即判定为CTC。
图4. TUMORFISHER®检测中的CTC鉴定方法
结果显示，赵女士4 mL血液中有30个CTC，提示患者具有较高的恶性程度和转移风险。
图5. CTC结果报告
根据TUMORFISHER®CTC检测结果，临床医生决定采取更为彻底的手术方案，包括内镜双侧甲状腺全切术、双侧中央区淋巴结清扫术以及左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫术。
术后病理诊断：
左侧甲状腺腺叶为DSV-PTC，大小为2.3 cm×2 cm×1 cm，肿瘤侵及腺叶周边纤维脂肪组织内并局灶浸润至甲状旁腺，神经侵犯阴性，脉管内癌栓阳性；
右侧甲状腺腺叶为甲状腺微小乳头状癌，直径约0.5 cm，未见甲状腺腺叶外扩散，未见神经侵犯及脉管内癌栓。
区域淋巴结（6/16）枚可见癌转移，最大转移淋巴结直径大于3 cm，左侧颈部淋巴结（4/13）枚、左中央区淋巴结（2/2）枚、右中央区淋巴结（0/1）枚。
术后病理根据美国甲状腺协会（ATA）分化型甲状腺癌风险分层指南，赵女士符合指南中对于高危患者的标准。
赵女士患有的DSV-PTC是一种特殊且侵袭性较强的甲状腺癌亚型，与常见的低危甲状腺乳头状癌存在显著差异。DSV-PTC患者发生淋巴结转移的风险是非DSV-PTC患者的3倍，且常伴有远处转移。此外，DSV-PTC的预后相对较差，无病生存期较短。
DSV - PTC等亚型在术前风险分层评估上存在诸多困难，难以仅凭临床症状和体征、实验室检查、超声诊断及细针穿刺活检等传统方法明确判定。而CTC检测技术通过检测外周血中的循环肿瘤细胞，为甲状腺癌的术前诊断和风险评估开辟了新的思路。在赵女士的病例中，其CTC检测结果显示4毫升血液中有30个CTC细胞，数量之高提示其恶性程度和转移风险较大，医生据此制订了更为积极和彻底的手术方案，术后病理诊断也证实了CTC检测结果的准确性。这表明CTC检测能够帮助医生更准确地评估患者的病情，对高危患者进行精准分层，进而制定出更加个性化、精准化的治疗方案，提升治疗效果和患者的生命质量。
甲状腺癌是“懒癌”？但也不可放松警惕！CTC检测精准评估甲状腺癌高危程度，避免转移风险
